Спортивные травмы

Спортивные травмы – это механические повреждения твердых и мягких тканей, ко­то­рые мо­гут быть накопленными или острыми, а так же приводить или нет к временной или пос­то­ян­ной не­дее­спо­соб­нос­ти травмированной части тела [1]. К накопленным трав­мам от­но­сят­ся микротравмы связок, суставов или мышц, ослабляющих их, что в бу­ду­щем мо­жет при­вес­ти к острой травме в случае, если атлет использует не­адек­ват­ную тре­ни­ро­воч­ную про­грам­му. Острые травмы наступают внезапно, как правило, в связи с ис­поль­зо­ва­ни­ем не­адек­ват­ных ме­то­до­ло­ги­чес­ких указаний, нарушений техники вы­пол­не­ния уп­раж­не­ний, а в кон­такт­ных видах спорта в связи с внешним воз­дейст­ви­ем. Со­от­ветст­вен­но, в зависимости от того, насколько обширными являются по­вреж­де­ния, спор­тив­ная трав­ма может привести к в ременной или постоянной утери пол­ной или час­тич­ной ра­бо­то­спо­соб­нос­ти.

Задачей авторов данной статьи является выяснение и систематизация существующих ме­то­до­ло­ги­чес­ких ука­за­ний по пред­от­вра­ще­нию и лечению спортивных травм, имею­щих под со­бой на­уч­ную ос­но­ву. С этой целью был проведен мета-анализ спор­тив­ной ли­те­ра­ту­ры и ис­сле­до­ва­ний, опуб­ли­ко­ван­ных на Medline. Полученные дан­ные про­де­монст­ри­ро­ва­ли ис­клю­чи­тель­ную важность программирования тре­ни­ро­воч­но­го про­цес­са в соответствии с адаптационным резервом атлета, учетом не толь­ко спор­тив­ных дос­ти­же­ний, но и об­ще­фи­зи­чес­кой подготовки, а так же важность со­от­ветст­вия пи­та­ния и об­ра­за жизни интенсивности и объему тренировочных сессий. Ну, а что это оз­на­ча­ет в грам­мах, да­вай­те раз­би­рать­ся!

Хронические травмы

Накопленные или хронические травмы являются неизбежным следствием тре­ни­ро­воч­но­го про­цес­са [2], а в некотором смысле даже его целью [3], [4]. И в пер­вую оче­редь это ка­са­ет­ся быст­рых и промежуточных мышечных волокон, которые пов­реж­да­ют­ся в боль­шей сте­пе­ни во вре­мя экс­цент­ри­чес­ких упражнений, в связи с их бо­лее низ­кой окис­ли­тель­ной способностью [5] и более высокой способностью к со­кра­ще­нию [6]. Вот по­че­му силовые тренировки инициируют мышечную боль [7], яв­ляю­щую­ся следст­ви­ем на­коп­ле­ния продуктов распада мышечных структур [8], [9]. Но это раз­ру­ше­ние в даль­ней­шем приводит к процессу адаптации [10], про­яв­ляю­ще­го­ся в уве­ли­че­нии количества саркомер в поврежденном мышечном во­лок­не [11], [12], что, в свою оче­редь, является физическим фактором увеличения по­ка­за­те­ля си­лы и мы­шеч­но­го объема.

Соответственно, задачей атлета является сокращение объемов разрушения мышечных струк­тур и уве­ли­че­ние объе­мов их синтеза. И именно поэтому крепатура не может быть по­ка­за­те­лем ус­пеш­ной тре­ни­ров­ки. Если у атлета несколько дней болят мышцы, это зна­чит, что эти нес­коль­ко дней мышечные структуры разрушаются, а целью тре­ни­ров­ки яв­ля­ет­ся их синтез. В то же время, следует иметь в виду, что изменение фи­зи­чес­ких свойств мышц яв­ля­ет­ся целью только в бодибилдинге, а во всех остальных ви­дах спор­та дан­ные из­ме­не­ния важны постольку, поскольку они способствуют улуч­ше­нию спор­тив­ных ре­зуль­та­тов. Тем не менее, максимальное сокращение времени адап­та­ции и уве­ли­че­ние при­рос­та мышечных структур является целью любого спорт­сме­на, по­это­му аб­со­лют­но всем следует соблюдать следующие принципы.

Программирование

Пионером разработки принципа программирования или планирования был Юрий Ви­талье­вич Вер­хо­шанс­кий, о системе которого мы недавно писали статью. Каждая спор­тив­ная дис­цип­ли­на под­ра­зу­ме­ва­ет свою методологию планирования, в со­от­ветст­вии с те­ми по­ка­за­те­ля­ми, которые являются в каждом конкретном виде спорта це­ле­вы­ми. Ес­ли речь идет о бо­ди­бил­дин­ге, то тренировочный план выстраивается та­ким об­ра­зом, что­бы к со­рев­но­ва­ни­ям атлет смог показать наилучшую форму. Если речь идет о си­ло­вых ви­дах спор­та, то ло­ги­ка построения тренировочного про­цес­са выст­раи­ва­ет­ся таким образом, чтобы к соревнованиям атлет смог про­де­монст­ри­ро­вать наи­выс­шие си­ло­вые показатели. Велосипедисты стремятся к мак­си­ми­за­ции по­ка­за­те­ля вы­нос­ли­вос­ти, а в фигурном катании спортсмены оттачивают спор­тив­ное мас­терст­во.

Но из каких бы этапов ни состоял тренировочный план, ключевым фактором его адек­ват­нос­ти яв­ля­ет­ся способность атлета в адаптации к нагрузкам от тренировки к тре­ни­ров­ке в со­от­ветст­вии с принципом суперкомпенсации Вейгерта [13], [14]. Ес­ли же мыш­ца бу­дет хро­ни­чес­ки не­до­вос­ста­нав­ли­вать­ся, то это приведет к снижению её под­виж­нос­ти и её спо­соб­нос­ти к сокращению, а и сни­же­ние под­виж­нос­ти [15], и снижение способности к сокращению [16] являются факторами риска спортивных травм. При этом сле­ду­ет иметь в ви­ду, что вмешательства в процесс вос­ста­нов­ле­ния раз­лич­ны­ми ле­карст­вен­ны­ми средствами могут стать причиной дисбаланса вос­ста­нов­ле­ния раз­лич­ных тканей, поэтому пользователям спортивной фармакологии сле­ду­ет быть осо­бен­но вни­ма­тель­ны­ми, и учи­ты­вать возможные побочные эффекты сте­рои­дов, при сос­тав­ле­нии тре­ни­ро­воч­но­го плана. И всем без исключения следует ис­поль­зо­вать прин­цип цик­ли­ро­ва­ния во избежание дисбаланса развития мы­шеч­ных и не­мы­шеч­ных сис­тем ор­га­низ­ма.

Разминка и заминка

Спортивные травмы, как хронического, так и острого характера, нередко случаются в ре­зуль­та­те не­адек­ват­ной разминки и заминки. Наиболее адекватным способом разминки яв­ля­ет­ся вы­пол­не­ние ди­на­ми­чес­ких уп­раж­не­ний с ве­сом, составляющим 2% от массы те­ла ат­ле­та [17]. Та­кой способ разминки наиболее оптимален для активации нейро-­мы­шеч­ных функ­ций, уве­ли­чи­ваю­щей про­из­во­ди­тель­ность мышц [18], [19]. Феномен этот на­зы­ва­ет­ся «пост­ак­ти­ва­цион­ный потенциал». Наибольшим влиянием этот феномен об­ла­да­ет на про­из­во­ди­тель­ность быст­рых мышечных волокон [20], обладающих наи­выс­шими со­кра­ти­тель­ны­ми спо­соб­нос­тя­ми. Именно поэтому данный вид разминки луч­ше все­го под­хо­дит ви­дам спорта с нагрузкой анаэробного характера.

А вот стретчинг во время разминки следует избегать [21], [22], но можно его ис­поль­зо­вать в ка­чест­ве заминки, о чем мы подробно писали здесь. Кроме того, в кон­це си­ло­вой тре­ни­ров­ки эффективно использовать аэробные нагрузки типа ве­ло­тре­на­же­ра, ко­то­рые снижают кровяное давление и ускоряют кровообращение, а так же об­ла­да­ют ря­дом дол­го­сроч­ных преимуществ [23], [24]. Что это дает? Например, из­вест­но, что си­ло­вые тре­ни­ров­ки провоцируют воспаление мышц, вследствие чего в кро­ви уве­ли­чи­ва­ет­ся ко­ли­чест­во протеинов, связанных с мышечным воспалением [25], [26]. Со­от­ветст­вен­но, ес­ли ус­ко­рить кровоток, то возможно добиться более быстрого вы­ве­де­ния про­дук­тов рас­па­да. А в долгосрочной перспективе аэробные нагрузки спо­собст­ву­ют улуч­ше­нию уг­ле­вод­но­го обмена [27].

Спортивное питание

Известно, что у спортсменов повышена потребность в белке даже в условиях дос­та­точ­ной ка­ло­рий­нос­ти питания [28], поэтому в условиях дефицита калорийности при­ме­не­ние про­теи­на [29], BCAA [30] и других аминокислот [31], [32], [33] осо­бен­но эф­фек­тив­но для под­дер­жа­ния функ­цио­наль­нос­ти мышц, и, соответственно, пред­от­вра­ще­ния их трав­ми­ро­ва­ния. Так же следует отметить эффективность при­ме­не­ния ан­ти­ок­си­дан­тов для пред­от­вра­ще­ния воспаления мышц не только во время тре­ни­ров­ки, но и на про­тя­же­нии всего дня [34], [35]. Во время дефицита калорийности мо­жет не­до­вос­ста­нав­ли­вать­ся и опорно-двигательная система, поэтому рекомендуется при­ни­мать хонд­ро­про­тек­то­ры [36], [37]. Но осо­бен­ную эффективность в поддержании ра­бо­то­спо­соб­нос­ти мышц про­де­монст­ри­ро­ва­ла «уг­ле­вод­ная за­груз­ка», когда 3 дня ат­лет ис­поль­зу­ет без­уг­ле­вод­ку, а за­тем 3 дня «загружается» углеводами, что приводит к 150% на­коп­ле­нию за­па­сов гли­ко­ге­на [38].

Само собой, что такие «загрузки» используются редко и, как правило, перед со­рев­но­ва­ния­ми, но по­сколь­ку углеводы являются одним из основных нутриентов, уве­ли­чи­ваю­щих мы­шеч­ную ра­бо­то­спо­соб­ность [39], перед атлетами встает прак­ти­чес­кая за­да­ча по их применению во время диеты для похудения с минимумом не­га­тив­ных пос­ледст­вий для жи­ро­сжи­га­ния. В таких условиях наилучшим выбором яв­ля­ет­ся фрук­то­за [40], которая меньше других углеводов препятствует окислению жи­ров [41], при этом, её ин­ги­би­ро­ва­ние мобилизации жирных кислот можно частично ни­ве­ли­ро­вать L-кар­ни­ти­ном [42], [43], кофеином [44], [45] и капсаицином [46], [47]. Но наи­бо­лее важ­ным эле­мен­том поддержания функ­цио­наль­нос­ти мышц является во­да [48]. Во вре­мя тре­ни­ров­ки нуж­но обязательно пить воду, и лучше использовать изо­то­ни­ки [49], [50].

Образ жизни

Выше мы уже показали, как неадекватный тренировочный план может привести к спор­тив­ной трав­ме, но адекватность про­грам­ми­ро­ва­ния зависит не только от кор­рект­нос­ти вы­бо­ра тре­ни­ро­воч­ной программы. Тренировочная программа ещё должна со­от­ветст­во­вать об­ра­зу жизни атлета! Таким образом, употребление алкоголя замедляет про­цесс адап­та­ции мышц к на­груз­кам [51]. Сигареты провоцируют секрецию кор­ти­зо­ла [52], а кор­ти­зол, в свою оче­редь, пре­пятст­ву­ет адаптации мышц и способствует получению ост­рых травм [53], [54]. И имен­но по­это­му спортсменам следует избегать стрес­сов, а ра­бо­таю­щим лю­би­те­лям про­грам­ми­ро­вать тяжелые тренировки на вы­ход­ные дни, по­сколь­ку стресс так же яв­ля­ет­ся причиной секреции кортизола [55], [56].

Острые травмы

Лечение травмы: около половины травм удается вылечить менее чем за 3 недели по­коя [57], но все трав­мы предполагают прохождение двух фаз, первая из которых де­лит­ся на: вос­па­ле­ние, про­ли­фе­ра­цию и ре­мо­де­ли­ро­ва­ние [58]. Вторая фаза пред­по­ла­га­ет вос­ста­нов­ле­ние и повышение активности им­мо­би­ли­зо­ван­ной конечности [59]. При этом пол­ное вос­ста­нов­ле­ние мо­жет длить­ся нес­коль­ко лет [60]. Само собой, что пол­ная или ог­ра­ни­чен­ная активность приводит к потере функ­цио­наль­нос­ти [61], [62] по­это­му пе­ред трав­ми­ро­ван­ным атлетом стоит задача минимизации этих потерь. И ос­нов­ная про­бле­ма зак­лю­ча­ет­ся не в утрате мышечной ткани [63], [64], а в негативных по­следст­ви­ях для струк­ту­ры су­хо­жи­лий [65]. И именно в связи с этим, мы и ре­ко­мен­до­ва­ли ис­поль­зо­вать реа­би­ли­та­цион­ный период после длительного пе­ре­ры­ва в тре­ни­ров­ках.

Основой лечения острой травмы, кроме покоя, является питание [57], обеспечивающее ор­га­низм всем не­об­хо­ди­мым для заживления поврежденных тканей. В этом смысле боль­шое зна­че­ние име­ет энер­ге­ти­чес­кий баланс, поскольку дефицит калорий приведет к за­мед­ле­нию вос­ста­нов­ле­ния [66] и будет способствовать более интенсивной потере мы­шеч­ной мас­сы [67]. В тоже вре­мя, избыток калорий, ведущий к ожирению, так же бу­дет спо­собст­во­вать ка­та­бо­лиз­му мышечных структур [68], что отчасти обусловлено сни­же­ни­ем чувст­ви­тель­нос­ти последних к инсулину [69]. Вот почему так важно во вре­мя ле­че­ния трав­мы придерживаться нулевого баланса калорийности [70], уделяя осо­бен­ное вни­ма­ние со­от­но­ше­нию мак­ро­ну­три­ен­тов и их ис­точ­ни­кам.

Конечно же, основным пищевым нутриентом, который оказывает влияние на сохранение мы­шеч­ной мас­сы, является протеин. Потреблять его рекомендуется во время травмы в пре­де­лах 1.6-1.8гр на каж­дый килограмм собственной массы тела [71]. Но одного этого не­дос­та­точ­но! В пе­ри­од травмы рекомендуется принимать белок по 20-25гр за раз, рас­тя­ги­вая его пот­реб­ле­ние в течение всего дня, поскольку такой режим дает ме­та­бо­ли­чес­кие пре­иму­щес­тва [72], [73], [74], [75]. Помимо этого эффективен прием в боль­ших до­зи­ров­ках ами­но­кис­лот [76], [77] и BCAA [78], с лейцином [79]. Кроме того, эф­фек­тив­ным мо­жет ока­зать­ся прием креатина [80] и ОМЕГА-3 [81], [82]. А вот, чего сто­ит из­бе­гать, так это ал­ко­го­ля [83], [84], поэтому травма – это не время «побухать».

Предотвращение: одним из основных способов предотвращения острых травм яв­ля­ет­ся раз­мин­ка [85], а так же соблюдение всех тех принципов, которые помогают из­бе­жать хро­ни­чес­ко­го трав­ми­ро­ва­ния. Но в этом ключе важно акцентировать внимание на нес­коль­ких ос­нов­ных по­ло­же­ниях. Во-первых, про­грам­ми­ро­ва­ние должно обя­за­тель­но учи­ты­вать не только специальную физическую подготовку, но и об­ще­фи­зи­чес­кую под­го­тов­ку ат­ле­та. Почему? Потому что ОФП помогает избежать трав­ми­ро­ва­ния [86], [87], [88], [89], [90]. В част­нос­ти, это хорошо видно на примере ко­лен­но­го сус­та­ва, ко­то­рый чаще всего и является местом локализации спортивной трав­мы, что об­ус­лов­ле­но не­рав­но­мер­ным развитием задней поверхности бедра и квад­ри­цеп­са [91], [92], [93].

Во-вторых, атлет должен учитывать, что есть такие факторы, как возраст, которые уве­ли­чи­ва­ют шанс по­лу­чить спортивную травму, а повлиять на них никак нельзя [94], по­это­му их прос­то следует иметь в виду при составлении тре­ни­ро­воч­но­го плана. В тре­тьих, важ­но учи­ты­вать свое состояние, потому что более частые воспаления у ат­ле­тов женс­ко­го по­ла [95], [96] обусловлены, как правило, не­со­от­ветст­ви­ем тре­ни­ро­воч­ных сес­сий и их состоянием. Воспаления у спортсменок наблюдались по сле­дую­щим при­чи­нам: 18,2% не­адек­ват­ное питание, 23,5% нарушения менструации и 21,8% низ­кая плот­ность кос­тей [97]. И все, кроме нарушений с менструацией, нельзя спи­сать толь­ко на ген­дер­ную при­над­леж­ность, поскольку такие же корреляции наб­лю­да­лись и у воен­ных [98], [99], и у спортсменов мужского пола [100].

Заключение: для предотвращения спортивных травм атлет должен про­грам­ми­ро­вать тре­ни­ро­воч­ную наг­руз­ку в со­от­ветст­вии со своим адаптационным резервом, обя­за­тель­но учи­ты­вая собст­вен­ное состояние, образ жизни и режим питания. Во время тре­ни­ро­воч­но­го про­цес­са необходимо использовать разминку, заминку и не только спе­циаль­ные, но и об­ще­раз­ви­ваю­щие упражнения.

Полезные материалы

Источники:

[1] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24469737

[2] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2278966/

[3] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7250326/

4[4] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6822050/

[5] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9634608/

[6] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1561506/

[7] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9243166/

[8] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7481277/

[9] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2072832/

[10] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6629600/

[11] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2317547/

[12] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1271549/

[13] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6629931/

[14] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3403453/

[15] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1332012/

[16] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17355322/

[17] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1748418/

[18] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15903390/

[19] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12150573/

[20] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10846027/

[21] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11882929

[22] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9864760/

[23] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8724202

[24] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4523889/

[25] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17887809/

[26] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10028132/

[27] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17170203/

[28] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8700446/

[29] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC25140/

[30] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15173434/

[31] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1094924/

[32] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5786514/

[33] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12433852/

[34] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15256219

[35] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8458821

[36] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10050562/

[37] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11446439/

[38] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3993621/

[39] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7957139/

[40] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7641062/

[41] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3303967/

[42] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10919968/

[43] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4043038/

[44] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9132918/

[45] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11508705/

[46] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9139174/

[47] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8926537/

[48] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1526446/

[49] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10410838/

[50] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2402207/

[51] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3117956/

[52] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4230302

[53] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12614659

[54] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17297320

[55] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16353426

[56] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15961250

[57] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4672013/

[58] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20522825/

[59] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15084522/

[60] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20511693/

[61] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8928769

[62] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8526835

[63] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12388164/

[64] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3774122/

[65] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2277190/

[66] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16998142/

[67] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19927027/

[68] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18842781/

[69] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3892474/

[70] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23522796/

[71] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17655736/

[72] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24257722/

[73] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19056590/

[74] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3650697/

[75] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4018950/

[76] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15356032/

[77] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2494840/

[78] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12471043/

[79] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3690694/

[80] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19130643/

[81] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8301804

[82] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19586558/

[83] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18028527/

[84] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3922864/

[85] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2600961/

[86] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17304001

[87] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2465167/

[88] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3309627/

[89] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24370993

[90] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24100287

[91] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1941294/

[92] ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2867336/

[93] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19174411/

[94] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11676755/

[95] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17012366/

[96] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16306308/

[97] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16461868/

[98] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10962357/

[99] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15336620/

[100] ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1978620/